Antara lain ini yang diterima, yang lainnya cari sendiri di alamat diatas
Nama Formasi : Guru Matematika SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13403.00092 RETNO DYAN AGUSTININGSIH 1/8/1987 67.52
2 02.13403.00085 ANITA PUSPITASARI 6/2/1983 67.32
3 02.13403.00086 ANNISA PUJI SUSANTI 12/6/1988 66.92
4 02.13403.00043 NUR AFITA 2/10/1986 66.84
5 02.13403.00063 KARUNIA MAARIFFATUN 1/11/1988 66.72
6 02.13403.00076 DANANG SETIAWAN 6/9/1987 66.64
Nama Formasi : Guru Fisika SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13473.00004 HENI AGUS PURWANTI 24/8/1987 67.48
2 02.13473.00053 SRI WINDA AGUSTINA WIBOWO 26/8/1983 64.20
Nama Formasi : Guru Bahasa Inggris SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13313.00038 ANA RAHMAWATI NINGSIH 29/10/1982 67.20
2 02.13313.00386 SUJIYAH 20/10/1984 67.08
3 02.13313.00081 SUSI SEPTIANI 4/9/1985 66.96
4 02.13313.00336 SUWANDA 3/3/1984 66.88
5 02.13313.00385 AMALIA H
6 02.13313.00094 FITRI NURSHITA DEWI 31/3/1985 66.40
Nama Formasi : Guru PKn SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13103.00054 WAHYU NUGROHO SRI NULATO 22/6/1983 62.96
2 02.13103.00082 IVANA DEWI 25/5/1978 61.60
Nama Formasi : Guru BK/BP SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13623.00032 SRI SIHNIYATI 12/3/1973 57.80
2 02.13623.00026 ROMDHONI WAHIB SIDONO 13/7/1980 57.72
3 02.13623.00035 ACHMAD INDRA RUSBIYANTO 20/2/1982 57.64
Nama Formasi : Guru Sosiologi SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14553.00051 INDAH SUCI PURWANINGSIH 23/11/1987 66.28
2 02.14553.00036 MALIK RIDWAN FAUZI 15/6/1988 64.88
Nama Formasi : Guru Penjaskes SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14713.00007 RINTO ARIBOWO 9/1/1986 58.52
2 02.14713.00022 YOSI BAKHTIAR 3/12/1982 57.76
Nama Formasi : Guru TIK SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14953.00005 MUHAMAD ARIYANTO 6/6/1982 54.32
2 02.14953.00008 TRISTANTI INDRI VITRIANI 5/9/1982 51.68
Nama Formasi : Guru Bahasa Jawa SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14223.00014 ARI KURNIAWAN 2/10/1987 55.88
2 02.14223.00002 DWI SYAEFUL MUJAB 5/9/1986 55.36
Nama Formasi : Guru PKn SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13103.00054 WAHYU NUGROHO SRI NULATO 22/6/1983 62.96
2 02.13103.00082 IVANA DEWI 25/5/1978 61.60
Nama Formasi : Guru BK/BP SMP
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.13623.00032 SRI SIHNIYATI 12/3/1973 57.80
2 02.13623.00026 ROMDHONI WAHIB SIDONO 13/7/1980 57.72
3 02.13623.00035 ACHMAD INDRA RUSBIYANTO 20/2/1982 57.64
Nama Formasi : Guru Sosiologi SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14553.00051 INDAH SUCI PURWANINGSIH 23/11/1987 66.28
2 02.14553.00036 MALIK RIDWAN FAUZI 15/6/1988 64.88
Nama Formasi : Guru Penjaskes SMA
Kualifikasi Pendidikan : S 1
NO NOMOR UJIAN NAMA TGL LAHIR NILAI
1 02.14713.00007 RINTO ARIBOWO 9/1/1986 58.52
2 02.14713.00022 YOSI BAKHTIAR 3/12/1982 57.76
Formulir Dokumen Pemberkasan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
|
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 | Nama Lengkap | ||
2 | N I P | ||
3 | Pangkat dan Golongan ruang | ||
4 | Tempat / Tanggal Lahir | ||
5 | Jenis kelamin | Pria / Wanita x) | |
6 | A g a m a | ||
7 | Status pernikahan | Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x) | |
8 | Alamat Rumah | a. Jalan | |
b. Kelurahan/Desa | |||
c. Kecamatan | |||
d. Kabupaten/Kota | |||
e.Propinsi | |||
9 | Keterangan Badan | a. Tinggi ( cm ) | |
b. Berat Badan ( kg ) | |||
c. Rambut | |||
d. Bentuk muka | |||
e. Warna kulit | |||
f. Ciri – ciri khas | |||
g. Cacat tubuh | |||
10 | Kegemaran ( Hobby ) | ||
x) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. | Tingkat | Nama Pendidikan | Jurusan | STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN | TEMPAT | NAMA KEPALA SEKOLAH DIR/DEKAN |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | SD | |||||
2 | SMP | |||||
3 | SMA/SMK | |||||
4 | D-I | |||||
5 | D-II | |||||
6 | D-III/AKADEMI | |||||
7 | D-IV | |||||
8 | S-1 | |||||
9 | S-2 | |||||
10 | S-3 | |||||
11 | SPESIALIS I | |||||
12 | SPESIALIS II | |||||
13 | PROFESI |
2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO. | NAMA/KURSUS/LATIHAN | LAMANYA TGL/BLN/THN S/D TGL/BLN/THN | IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN | TEMPAT | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan / Golongan ruang penggajian
NO. | PANGKAT | GOL RUANG PENG-GAJIAN | BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL | GAJI POKOK | SURAT KEPUTUSAN | PERATURAN YANG DIJA- KAN DASAR | ||
PEJABAT | NOMOR | TGL | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan
NO. | JABATAN PEKERJAAN | MULAI DAN SAMPAI | GOL RUANG PENGGAJIAN | GAJI POKOK | SURAT KEPUTUSAN | ||
PEJABAT | NOMOR | TGL | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO. | NAMA BINTANG SATYA LENCANA PENGHARGAAN | TAHUN PEROLEHAN | NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI |
1 | 2 | 3 | 4 |
V PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO. | N E G A R A | TUJUAN KUNJUNGAN | LAMANYA | YANG MEMBIAYAI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
VI KETERANGAN KELUARGA
1. Istri / Suami
NO. | N A M A | TEMPAT LAHIR | TANGGAL LAHIR | TANGGAL NIKAH | PEKERJAAN | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
2. A n a k
NO. | N A M A | JENIS KELAMIN | TEMPAT LAHIR | TANGGAL LAHIR | SEKOLAH/ PEKERJAAN | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO. | N A M A | TANGGAL LAHIR / UMUR | PEKERJAAN | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO. | N A M A | TANGGAL LAHIR / UMUR | PEKERJAAN | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
4. Saudara Kandung
NO. | N A M A | JENIS KELAMIN | TANGGAL LAHIR/UMUR | PEKERJAAN | KET |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah.
NO. | N A M A ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi.
NO. | N A M A ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
NO. | N A M A ORGANISASI | KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI | DALAM TH S/D TH | TEMPAT | NAMA PIMPINAN ORGANISASI |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN
NO. | NAMA KETERANGAN | SURAT KETERANGAN | TANGGAL | |
PEJABAT | NOMOR | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK | |||
2 | KETERANGAN BERBADAN SEHAT | |||
3 | KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU | |||
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengdilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Mengetahui Kendal , 30 Desember 2010
Atasan Langsung / Kepala SKPD Yang membuat,
(.........................................................)
.................................................
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicorek, yang dicorek tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda ------
KELENGKAPAN BERKAS PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS :
1. | Formulir penetapan NIP yang telah di isi. |
2. | Pas Foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar dibelakang ditulis nama dan tanggal lahir (dimasukan ke dalam amplop). |
3. | Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS ditujukan kepada Bupati Kendal, dengan tanggal lamaran ditulis selambat-lambatnya 31 Desember 2010.(asli tulis tangan sendiri, warna tinta hitam, ditanda tangani dan bermeterai Rp. 6.000,00.) |
4. | Fotokopi Ijazah beserta transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang. |
5. | Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana contoh anak lampiran I-C KEP KA BKN Nomor 11 Tahun 2002 dengan ketentuan sebagai berikut : a. Ditulis tangan sendiri b. Penulisan memakai huruf balok/kapital dengan tinta hitam c. Ditulis tanggal pembuatan (selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2010) dan ditandatangani d. Ditempel pas foto hitam putih ukuran 3X4 cm |
6. | Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort setempat untuk keperluan ”Persyaratan Pengangkatan CPNS”; (selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2010) |
7. | Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah; (selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2010) |
8. | Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. (selambat-lambatnya tanggal 31 Desember 2010) |
9. | Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll, sebagaimana contoh anak lampiran I-D Kep. Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 bermeterai Rp. 6.000,00 |
10. | Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermeterei Rp. 6.000,00; |
11. | Bagi pelamar berusia lebih dari 35 (Tiga puluh lima) tahun, wajib melampirkan : · foto copy legalisir surat keputusan/bukti pengangkatan pertama sampai dengan terakhir dari pejabat yang berwenang.(SK per tahun) · surat keterangan masih melaksanakan tugas secara terus menerus sampai dengan saat ini dari kepala/pimpinan instansi pemerintah atau lembaga swasta nasional yang berbadan hukum dan menunjang kepentingan nasional. |
12. | Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Dinas/Kantor Tenaga Kerja setempat. |
Catatan :
· Berkas masing-masing rangkap 3 bendel, masing-masing berkas disusun berdasarkan urutan tersebut diatas (formulir penetapan NIP diletakkan paling depan) dimasukan dalam :
snelhecter plastik (tipis) warna merah : Formasi Tenaga Guru
snelhecter plastik (tipis) warna kuning : Formasi Tenaga Kesehatan
snelhecter plastik (tipis) warna biru : Formasi Tenaga Teknis
· Berkas-berkas tersebut diatas yang bermeterei Rp. 6.000,00 adalah 1 rangkap (asli) sedangkan lainnya tidak bermeterei.
Kendal, Desember 2010 | |||
Lampiran | : | 1 bendel | Kepada Yth : |
Perihal | : | Permohonan pengangkatan CPNS | Bupati Kendal |
Pemerintah Kabupaten Kendal Formasi Tahun 2010 dari Pelamar Umum | di- K E N D A L |
Memperhatikan Pengumuman Bupati Kendal Nomor : 871/406/2010 tanggal 28 Desember 2010 tentang Penetapan Kelulusan peserta Ujian Tertulis Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Pemerintah Kabupaten Kendal Formasi Tahun 2010, bersama ini dengan hormat kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Lengkap :
No. Telp/Hp :
Pendidikan :
Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNSD Pemerintah Kabupaten Kendal Formasi Tahun 2010 dari pelamar umum, untuk jenis formasi :
Nama Formasi :
Kualifikasi Pendidikan :
Sebagai bahan pertimbangan terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut :
1. | Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS ditujukan kepada Bupati Kendal. |
2. | Pas Foto hitam putih terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 10 (sepuluh) lembar dibelakang ditulis nama dan tanggal lahir (dimasukan ke dalam amplop). |
3. | FC Ijazah beserta transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang. |
4. | Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana contoh anak lampiran I-C KEP KA BKN Nomor 11 Tahun 2002. |
5. | Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort setempat. |
6. | Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah. |
7. | Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. |
8. | Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll, sebagaimana contoh anak lampiran I-D Kep. Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 bermeterai Rp. 6.000,00 |
9. | Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermeterei Rp. 6.000,00; |
10. | Asli Kartu Pencari Kerja (AK.I) dari Dinas/Kantor Tenaga Kerja setempat |
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas terpenuhinya permohonan tersebut disampaikan banyak terima kasih.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudia hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Selamat kepada semua yg diterima
Tidak ada komentar:
Posting Komentar